Inhalation

Konsten att inhalera effektivt

Av doktor Per Ljungvall

Akut astma börjar och slutar i de små luftvägarna
Det finns fler beta-2-receptorer i de små luftvägarna än i de stora. Även på alveolär nivå finns det rikligt med beta-2-receptorer. Alltså bör beta-2-stimulerande läkemedel deponeras perifert i lungorna.

Ventoline (salbutamol) och Bricanyl (terbutalin) är väl utprovade beta-2-stimulerande läkemedel för nebulisering. En ofta använd kombination för inhalation vid akut astma är lika delar Ventoline eller Bricanyl och Atrovent (ipratropium).
 
Bronkvidgande läkemedel ska hamna långt ut i de små luftvägarna
 
Helst inte knapptryckning – om patienten själv får välja

Bara den luft som andas in i början av andetaget når längst ut i luftvägarna. Alltså ska läkemedlet tillföras exakt i början av inandningen. Detta ställer krav på den som inhalerar med en knappstyrd inhalator. Inte ens friska försökspersoner klarar alltid av att inhalera perfekt. Ju längre tid patienten behöver inhalera, desto sämre blir samordningen mellan inandning och knapptryckning.

Den som söker hjälp för akut astma gör ofta sitt bästa för att följa givna instruktioner: – Tryck in knappen när du börjar andas in. Släpp sedan knappen, och så vidare.

Det kan gå bra i början men sedan blir det svårare att samordna knapptryckning med inandning. Den som inhalerar håller ibland knappen intryckt under en stor del av inhalationstiden. Då förloras det mesta av läkemedlet ut i luften eller sväljs ner.
En knappstyrd nebulisator kräver god förmåga att koordinera inandning med knapptryckning.

Slutet system med dospåse

Ju mindre patienten är beroende av sin förmåga att styra utrustningen, desto bättre blir som regel behandlingsresultat.

En utrustning med ett slutet system går inte att lura. Den tillför koncentrerad aerosol i början av varje andetag oavsett om patienten andas snabbt eller långsamt. Patienten kan då andas i sin egen takt utan att behöva koncentrera sig på knapptryckning.

Fördelen med ett slutet system märks framför allt vid behandling av barn och uttröttade patienter. För dem är det i stort sett omöjligt att samordna knapptryckning med inandning.

Maxin har ett slutet system med dospåse. Därför inhaleras läkemedlet exakt i början av varje andetag utan behov av knapptryckning.

 
Läkemedlet ska inhaleras exakt i början av inandningen
 
Aerosolen från en nebulisator ska vara lungvänlig
Huvuddelen av aerosolen ska ha en droppstorlek som är mindre än 5 µm. Droppar större än 5 µm når inte ner i de mindre luftvägarna. De fastnar i mun och svalg och sväljs ner.

Den ideala droppstorleken för att nå längst ut i de små luftrören anses vara cirka 3 µm.

En effektiv nebulisator ska avge en aerosol som till största delen har en droppstorlek som är mindre än 5 µm.
En allmän missuppfattning är att ett högt värde för "output" är liktydigt med en bra nebulisator

Snarare är det tvärtom därför att apparater med höga värden för output ofta sprutar ut mängder med stora droppar som inte kan nå ner till de små luftvägarna.

Det tål att upprepas: – Många små doser av fin aerosol är bättre en enstaka stora doser av grov aerosol.
 
Aerosolen ska ha en droppstorlek som är mindre än 5 µm
Fraktionerad dosering
Bäst behandlingsresultat får patienten när behandlingen delas upp i två eller flera inhalationer. Det är alltså otillräckligt med en enda inhalation för optimal effekt. Eftersom de mest drabbade luftvägarna delvis öppnats efter den första inhalationen banar det väg för bättre genomträngning av aerosolen vid efterföljande inhalation.

Lämpligt intervall mellan inhalationer är 15–20 minuter. Det uppehållet behövs för att effekten av föregående inhalation ska bli optimal. Dessutom är det behagligt för patienten att kunna ta en paus i behandlingen. Ytterligare en fördel med uppdelad inhalation är att den totala dosen av läkemedel kan minskas. 
Sittställning vid inhalation

Den som har tungt för att andas kan med fördel sitta framåtlutad vid ett bord. Höjden anpassas så att armbågarna får bra stöd.

Avlastning av armarna gör att muskler i hals och skuldra kan hjälpa till med andningsarbetet. Samtidigt avlastas bröstkorgen från armarnas tyngd. Allt för att underlätta andningen.
 
Lungorna behöver 15–20 minuter för att reagera på läkemedlet.
Därför ska behandlingen fördelas på två eller flera inhalationspass.
 

Dela upp inhalationen

För att uppnå maximal effekt är spridningen av inhalationerna i tiden viktigare än att börja med en hög startdos.

Därför är det bättre att fördela den totala dosen på flera inhalationer, så kallad fraktionerad dosering. Vid eventuellt behov kan därför inhalationerna upprepas frikostigt.

Inhalationstiden påverkas av flera samverkande omständigheter

Bland annat val av läkemedel, typ av utrustning och – inte minst – av patientens och personalens förmåga att hantera utrustningen.

Med Maxin tillförs läkemedlet i början av varje andetag utan knapptryckning.
 

Läkemedel
Val av läkemedel varierar mellan olika sjukvårdsinrättningar. Erfarenheten visar att lika delar outspädd Ventoline 5 mg/ml och Atrovent 0,25 mg/ml lämpar sig väl vid inhalation med Maxin nebulisator. Vid behandling av barn är adrenalin ett alternativ.

Utrustning
Aerosolens egenskaper varierar beroende på typ av nebulisator. Aerosol med stora droppar hamnar mest i de större luftrören. Aerosol med små droppar kan nå ut i de små luftvägarna. Vid behandling av astma önskar man nå de minsta luftrören.

För effektiv behandling ska utrustningen avge koncentrerad aerosol med en hög andel droppar av respirabel storlek, alltså mindre än 5 µm. Dessutom ska det vara lätt att tillföra aerosolen i början av varje inandning.

Vid akuta astmabesvär minskar förmågan till samordningen mellan inandning och knapptryckning. Därför rekommenderas kontinuerlig tillförsel av aerosol.

Inhalation med Maxin
Gör till vana att fylla 2 ml läkemedel i fotflaskan, till exempel 1 ml Ventoline 5 mg/ml och 1 ml Atrovent 0,25 mg/ml. Eller en endosbehållare. Fyll aldrig mer än 5 ml i fotflaskan.

Exempel
Vuxna: Låt patienten inhalera i sin egen takt i två minuter. Gör ett uppehåll på 15 till 20 minuter. Ge därefter ytterligare en inhalation vid behov.

Barn: Låt patienten inhalera i sin egen takt i en minut. Gör ett uppehåll på 15 till 20 minuter. Ge därefter ytterligare en inhalation vid behov.

Normalt är cirka hälften av läkemedlet kvar i fotflaskan efter 2 + 2 minuters inhalation. Om inga fler inhalationer behövs kastas överblivet läkemedel.

Maxin nebuliserar alla lösningar och suspensioner avsedda för nebulisering. Detta omfattar bland annat beta-2-stimulerande läkemedel, budesonid, ipratropium, acetylcystein, adrenalin och kombinationer av dessa medel.